Prova formularis

    Dades personals

    Noms i cognoms *

    Adreça correu electrònic *

    Tipus de document

    Número de document

    Dades bancaries

    Banc o Caixa *
    IBAN *

    Selecciona la teva quota

    Tipus de quota

    10€25€50€75€Una altra
    Altra quantitat:

    75€100€150€200€Una altra
    Altra quantitat:

    Afegir quantitat:

    En el cas que sigui procedent, i si el pagament de la quota es realitza a través de domiciliació bancària, autoritzo que aquelles dades imprescindibles siguin comunicades a l'entitat assenyalada per a la corresponent ordre de domiciliació.